[조사결과전문] ‘이대목동 신생아 사망사건’ 지질영양제 왜 상온 보관했나 질문에 “이대병원 측, 생각해본 적 없다”

(톱스타뉴스 장영권 기자) 경찰이 신생아 4명이 잇따라 사망한 이대목동병원에서 주사제를 나눠쓰는 이른바 '분주 관행'이 20년 넘게 지속된 것으로 조사됐다고 밝혔다.

서울경찰청 광역수사대는 6일 "이대목동병원에서는 1993년부터 20년 넘게 분주(영양제를 나눠 투여) 관행이 이어졌다"며 "(13개 상급종합병원과 비교한 결과) 이대목동병원처럼 지침을 동시다발적으로 어긴 사례는 없었다"고 설명했다.

경찰은 이대목동병원 신생아 사망사건과 관련 피의자 7명에 대해 '업무상과실치사 혐의'를 인정, 기소의견으로 서울남부지검에 사건을 송치한다고 밝혔다. 

신생아중환자실 주치의 조수진 교수(45) 등 3명은 구속 상태로, 간호사 B씨 등 4명은 불구속 상태로 송치될 예정이다.

B씨 등 간호사 2명은 주사제 준비과정에서 위생관리 지침 등을 지키지 않고 신생아중환자실 주치의 조수진(45) 교수 등 책임자 5명은 이에 대한 전반적인 지도감독 의무를 다하지 않아 신생아들을 숨지게 한 혐의를 받고 있다.

다음은 경찰 수사결과 발표 브리핑 일문일답이다. 

▲ (신생아 지질영양제) 한 끼에 몇 ㎖ 처방했나.
△ 처방한 사람들밖에 모른다. 처방이 불명확하면 간호사는 물어보게 돼 있는데 의사한테 물어보지 않았다.  의사는 처방을 1번만 한건데 간호사가 임의대로 2번 처방했다. 대법원 판례를 들어서 보건복지부 해석이 있었다. (간호사의 진료보조행위에 대해) 의사의 지도감독 의무가 있다. 정도와 관련해선 너무 중요해서 간호사한테 아예 맡기면 안 되는 행위, 간호사한테 맡겨도 되는데 옆에서 지켜봐야 하는 진료보조행위도 있다. 어떤 행위는 하나하나 안 봐도 되지만 일반적 교육은 해야 된다는 경우도 있다. 지질영양제 경우는 입회할 필요없다고 해도 일반적인 지도 감독은 해야 한다. 의사들은 그런 교육을 한 번도 하지 않았다.  3년차 전공의라면 수액이 어떻게 들어가는지 다 알아야 한다. 시린지 펌프는 주사기 통째로 연결해서 조금씩 투여되는 것, 인퓨전 펌프는 수여량을 조절할 수 있다. 1993년부터 사건 발생까지 20년 넘는 동안 모든 아이들에 시린지 펌프로 영양제 투여했다. 한데 전공의는 사건 발생하고 카톡방에서 '인퓨전 펌프로 들어가는 거 아니냐'고 말해 기본적인 배경 지식도 없었다. 이런 사람이 어떻게 간호사 교육을 할 수 있겠느냐.

▲ 1993년부터 이어진 관행인데 그 사이에 사망사건이나 다른 사례 있었는지.
△ 이대목동병원에서 혈류감염 사고로 사망한 사건은 없었다.

▲ 갑자기 이런 사건이 터진 이유는.
△ 파생된 관행이 있었다. 분주 관행이 번거롭다 보니 장시간 상온에 방치하거나 투여 직전 약물을 준비하던 관행을 4~5시간 전 미리 준비하는 관행으로 바꼈다. 이전엔 막내간호사가 준비하지 않았지만 이번엔 막내가 혼자 약물을 준비했다. 500㎖로 양이 늘어난 것도 큰 영향이 있었다. 분주하는 양이 두배로 늘어났다.

▲ 다른 병원들 상황은.
△ 서울 시내 같은 규모의 13개 상급종합병원과 비교했다. 13개 모두 투여 직전에 약물을 준비하지 6~8시간 전에 준비하는 곳은 없었다. 이대목동병원은 준비자와 투여자가 다르다. 손바뀜이라고 해서 작업과정에서 손이 많이 바뀌면 감염 가능성도 높아진다. 13개 병원 중 손바뀜이 없었다. 분주관행의 경우 6개 병원 정도는 1인당 1병씩 사용했다. 분주를 해도 무균실에서 약사들이 직접 하거나 기껏해야 2명 정도, 100㎖ 짜리였다.

▲ 4명에 대해 구속영장 늦게 신청한 것 아닌지.
△ 범죄를 소명해야 하는데 12월16일 사건 발생 이후 사인이 1월 중순에 나왔다. 역학조사는 3월2일에 나왔다. 이번 사건은 1993년부터 기원된 분주관행이 2010년부터 바꼈어야 함에도 그렇지 않아 광범위한 진료기록을 다 분석해야 해 수사 시간이 더 걸릴 수밖에 없다. 구속하면 경찰은 10일만 수사할 수 있다. 또 진술에 대해 처음부터 사실대로 말한 사람이 없다. '모른다' '다른 사람이 했다' 등을 말했다. 압수수색하고 객관적 수사로 인한 증거를 들이대니 범죄를 인정했다.

▲ 감염원에 대해 여러 측정 가능한데. 주사기 세트에 대해선 어떤 조사 했는지.
△ 역학 조사는 질병관리본부에서 실시했다. 선진국이나 보편적 방법으로 조사했고 객관적 방법으로 증거 채택을 했다. 일부 언론에서 이대목동병원 수액세트에서 벌레도 나왔다고 했는데 경찰은 초기에 (해당 세트를 통한 감염) 가능성도 염두했다. 동일제조번호 약물들 표본을 통해 검사했다.

▲ 의료계 시스템 문제가 아닐 수 있나. 이대목동병원에서만 이런 문제가 벌어진 이유는.
△ 이대목동병원은 우선 인력 구조에서 보면 1993년 처음 개원했을 때 병상 40여개에서 이번에 병상 20여개로 절반으로 줄고 전문의는 3배로 늘었다. 의료진이 6배로 늘어났다. 이대목동병원은 간호사 수도 가장 많고 병상수 1명당 0.75대다. 이대병원은 가장 높은 보험수가를 받고 간호인력도 우리나라 최고다. 의료진도 1993년에 비해 6배로 늘어난 상황이다. 감염관리 사고가 시스템 문제라면 다른 병원에서도 발생해야 한다. 이대목동병원에서만 발생한 건 시스템 문제가 아니다.

▲ 인력 많은데도 투여 약을 미리 준비한 이유는. 왜 막내 간호사가 준비했나.
△ 중간급 간호사들은 번거로운 작업이고 할 때마다 소독해야 하다보니 막내 간호사가 하게 됐다. 15시 전은 데이 근무, 이후는 이브닝 근무다. 이브닝 근무는 바빠서 데이 근무자가 만들어 놓기로 했는데 미리 만들어놓고 일찍 퇴근하려고 점점 준비 시간이 (13시까지) 빨라졌다. 막내가 만들면서 '11시30분에 만들어도 괜찮겠지'라며 스스로 일찍 준비하기 시작했다.

▲ 쌍둥이에 대한 투약은.
△ 500㎖가 있으면 오염 부분이 동일하지 않은데 나눠서 분주됐을 가능성 있다. 사람마다 면역체계가 다 다르다. 부검 결과에선 사람들마다 신체조건 달라 같은 균을 맞아도 살아남는 아이가 있을 수 있다.

▲ 조모 교수는 처음에 몰랐다고 하다가 진술 거부했나.
△ 박모 교수는 알았다고 진술했고 다른 교수들도 다 알고 있었다고 진술했다. (수간호사는) 자기가 오기 전부터 있던 관행이고 의사가 알면서도 터치를 안 했기 때문에 문제점을 보고할 생각 못했다고 진술했다.

▲ 생리식염수도 사인과 연관 있나.
△ 스모프리피드만 관련 있다.

▲ 수간호사가 오면서 관행 악화했나 직접 나서서 지시한 건가.
△ 간호인력이 지난해 4월 간호관리 등급 1등급 받기 위해 늘었다. 이전에는 (경력인) 근무자(SP)가 주사제 준비하기도 했다. SP간호사가 주사제 준비 행위를 하려고 하면 수간호사가 막았다. 왜 경력이 하느냐 막내 시켜라고 지시했다. 막내 간호사는 분주했고 나머지는 대민 업무를 주로 시켰다. 이유는 수간호사가 그게 더 중요하다고 생각했다.

▲ 감염관리 총책임자는.
△ 감염관리실과 위원회가 있는데 위원장이 병원장(이대병원)이다. 병원장(경영진)을 입건하려면 관리실, 위원회나 분주관행을 방치, 묵인한 사실이 있어야 한다. 감염관리위원회는 일종의 심의 기관으로 연 2회 실시한다. 이대병원은 분기별로 연 4회 실시해 감염회의를 안 했다고 보기는 어렵다. 감염관리실 의무는 의료법시행규칙에 명확히 나와 있다. 일부 변호사는 관리실이 있기 때문에 의사들이 감염 관리를 책임질 필요가 없다고 주장하는 이들도 있다. 보건복지부에 의뢰했는데 감염관리실은 개별부서에 주치의 봐주려고 만든 곳이 아니다. 전체적, 전반적 기획할 수 있는 부서를 만들기 위해서라고 했다. 관리실이 있다고 의사들의 감염 관리 책임이 없어지는 건 아니다. 감염관리실은 신생아 중환자실 계속 모니터링하고 의무기록 보면서 '조심하라'고 수간호사에게 통보한다. 조모 교수, 수간호사는 결과를 다 받고 사인도 하는데 한 번도 교육을 한 적 없다. (왜 하지 않았냐에 대해) '난 알기만 하면 되지 그건 감염관리실에서 할 일이다'라고 했다.

▲ 의무 기록 중간 중간 달랐다고 하는데.
△ 조모 교수와 박모 교수만 분주관행을 알았고 나머지 전공의들은 몰랐다. 그래서 의식을 못했을 것이다.

▲ 왜 100㎖짜리는 왜 사용 안 했나.
△ 신청했는데 빨리 납품되지 않았다. 100㎖, 250㎖ 둘 다 없었다.

▲ 설명지침 읽어보지 않은 이유는.
△ 기존에 사용하던 영양제와 크게 다르지 않을 것 같아서라고 진술했다.

▲ 지질영양제 왜 상온에 보관했나.
△ 간호사들은 생각해본 적 없다고 말했다.

▲ 부당청구 따로 혐의 적용 가능한가.
△ 결과 나오면 수사할 것이고 이 부분은 부당청구를 막아야할 위치에 있는 사람이 누구였는지 조사할 것이다.

▲ 중환자실 취식 행위에 대해선 다른 병원들은 어떻게 하나.
△ 다른 병원에선 야식을 먹을 수 없다. 음식을 먹으면 쓰레기가 나오고 세균 증식 가능성이 있기 때문이다. 근무시간에 식사시간이 낄 땐 구내식당에서 교대로 먹지 병실 안에서 먹게하지 않는다. 이대병원 간호사 분주관행은 1993년부터 계속된 관행이다. 다른 병원에서도 간호사들이 하는 경우는 있는데 개봉 후 즉시 투여하고 철저히 관리하지 이대병원처럼 지침을 동시다발적으로 어긴 사례는 없었다. 원래 간호사는 분주하면 안 된다. 13개 종합병원은 조사 받을 때 1인 1병씩 쓰겠다고 말했다.

한편, 이대목동병원의 '제3기(2018~2020) 상급종합병원' 지정 여부가 일단 보류됐다.

보건복지부는 3기 상급종합병원으로 신청한 51개 기관 중 42개 기관을 지정 발표하면서, 이대목동의 경우 지정 보류했다고 지난 2017년 12월 26일 밝힌바 있다.

상급종합병원은 중증질환에 대하여 난도 높은 의료행위를 하는 종합병원을 말하며, 전문성을 인정해 진료비 등 의료서비스 비용을 더 비싸게 받을 수 있다.

보건복지부는 의료법 제3조의4에 의거, 2018년~2020년 상급종합병원을 지정했다.

◆ 제 3기 상급종합병원 지정 명단(총 42기관)

△ 서울권(13)
- 강북삼성병원, 건국대학교병원, 경희대학교병원, 고려대학교의과대학부속구로병원, 삼성서울병원, 서울대학교병원, 연세대학교의과대학강남세브란스병원, 재단법인아산사회복지재단서울아산병원, 중앙대학교병원, 학교법인고려중앙학원고려대학교의과대학부속병원(안암병원), 학교법인가톨릭학원가톨릭대학교서울성모병원, 학교법인연세대학교의과대학세브란스병원, 한양대학교병원

△ 경기 서북부권(4)
- 가톨릭대학교인천성모병원, 길병원, 인하대학교의과대학부속병원, 순천향대학교부속부천병원

△ 경기 남부권(4)
- 고려대학교의과대학부속안산병원, 분당서울대학교병원, 아주대학교병원, 한림대학교성심병원

△ 강원권(1)
- 연세대학교원주세브란스기독병원

△ 충북권(1)
- 충북대학교병원

△ 충남권(3)
- 단국대학교의과대학부속병원, 충남대학교병원, 순천향대학교부속천안병원

△ 전북권(2)
- 원광대학교병원, 전북대학교병원

△ 전남권(3)
- 전남대학교병원, 조선대학교병원, 화순전남대학교병원

△ 경북권(5)
- 경북대학교병원, 계명대학교동산병원, 대구가톨릭대학교병원, 영남대학교병원, 칠곡경북대학교병원

△ 경남권(6)
- 학교법인인제대학교부산백병원, 경상대학교병원, 고신대학교복음병원, 동아대학교병원, 부산대학교병원, 양산부산대학교병원