[사건] 이대목동병원 신생아 사망, 의료진 전원 ‘업무상과실치사’ 혐의 결론…‘총체적 무책임 관행’이 불러온 참사

(톱스타뉴스 장영권 기자) 신생아 4명이 연달아 사망한 사건으로 입건된 이대목동병원 의료진 전원에 대해 경찰이 업무상과실치사 혐의 결론을 내렸다.

서울경찰청 광역수사대는 "무책임한 업무 행태(관행)로 인해 발생한 사건"이라며 피의자 7명에게 업무상과실치사 혐의를 적용, 기소의견으로 서울남부지검에 사건을 송치한다고 6일 밝혔다.

신생아중환자실 주치의 조수진 교수(45) 등 3명은 구속 상태로, 간호사 B씨 등 4명은 불구속 상태로 송치될 예정이다.

B씨 등 간호사 2명은 주사제 준비과정에서 위생관리 지침 등을 지키지 않고, 조 교수 등 책임자 5명은 이에 대한 전반적인 지도감독 의무를 다하지 않아 신생아들을 숨지게 한 혐의를 받고 있다.

이대목동병원 신생아 사망사고는 지난해 12월16일 밤에 발생했다. 신생아 중환자실 환아 4명이 인큐베이터 안에서 치료를 받고 있던 중 오후 9시32분께부터 오후 10시53분께 사이 순차적으로 응급조치를 받다가 숨졌다.

지난 1월 국립과학수사연구원의 부검결과와 지난달 질병관리본부의 역학조사 결과를 종합하면, 숨진 신생아들은 사망 전날 주사제 준비단계에서 시트로박터프룬디균에 오염된 지질영양주사제를 맞고 균 감염에 의한 패혈증으로 사망했다. 

경찰은 의료진이 감염관리체계에 해당하는 전반적인 의료 수칙을 지키지 않고 감염교육도 실시하지 않았으며, 이런 잘못된 관행을 방기하거나 묵인해 신생아들이 사망에 이르렀다고 봤다.

경찰 조사 결과 의료진은 지질영양제에 대한 질병관리본부의 '1인 1병' 원칙을 지키지 않았다. 사망 사건이 일어나기 전날, 1년차 간호사 B씨와 6년차 간호사 C씨는 주사제 한 병을 총 7개로 나눠 환아 5명(이중 환아 2명에게는 2번씩 투약)에게 투약했다. 이 중 4명이 투약 다음날 숨졌다.

또한 '개봉 후 즉시 투여'나 '저온보관', '주사 준비자와 투약자 일치' 등의 전반적인 감염관리 지침도 지켜지지 않았다.

경찰에 따르면 사망 신생아들에게 투여된 주사제는 사망 전날 오전 11시30분께 당시 근무자였던 1년차 신입 간호사 B씨가 준비 했다. 4시간 가까이 상온에 보관돼 있던 주사제는 오후 5시부터 오후 9시까지 신생아들에게 차례로 주사됐다. 투약은 당시 근무자였던 6년차 간호사 C씨가 맡았다. 개봉 후 즉시 사용하고 그렇지 않을 시 냉장보관하라는 스모프리피드(당시 사용된 지질영양제) 사용 지침을 위배한 것은 물론, 주사 준비자와 투여자가 일치해야 한다는 간호지침도 위배했다.

의료진이 불명확한 투약 처방을 확인 및 점검하지 않고, 환아에게 투약되는 스모프리피드 사용설명서조차 읽어보지 않는 등 무책임한 태도로 일관한 점도 지적됐다.

전공의 강모씨는 신생아중환자실 환아 중 2명에 대해 주사제 처방을 중단했다가 투약 시간이 불명확하게 재처방했다. 그러나 간호사 C씨는 이를 확인하지 않고 임의대로 주사제를 투여했다. 강씨는 이를 점검하지 않았다. 임의대로 주사제가 투약된 환아 2명 중 1명은 숨졌다. 나아가 강씨는 지질영양제가 어떤 경로에 의해 투여되는지는 물론 지질영양제의 사용지침도 읽어보지 않았던 것으로 조사됐다.

조 교수와 박모 교수, 심모 교수 등 신생아중환자실 교수진은 지난해 9월 사용 지질영양제가 250㎖ 용량의 '클리노레익' 에서 500㎖ 용량의 '스모프리피드'로 변경됐지만, 바뀐 주사제의 사용지침을 읽어보지 않았다. 또 박 교수가 2010년 한 차례 주사준비실에 들어간 것을 제외하고, 이들은 근무 동안 신생아중환자실 내 주사준비실에 한 차례도 들어가보지 않았다.

간호사나 전공의 등 의료진에 대한 감염교육 또한 실시되지 않았다.

2015년부터 2017년까지 조 교수와 수간호사 A씨는 이대목동병원 감염관리실로부터 간호사 등을 상대로 감염교육을 해달라는 취지로 '감염감시 결과' 등을 지속적으로 보고 받았으나, 단 한 차례도 교육을 실시하지 않았다. 간호사들의 의료행위를 지도감독할 의무가 있는 다른 교수진과 전공의 강씨도 스모프리피드 사용 방법이나 감염 관련 교육을 실시하지 않았다.

이런 잘못된 관행은 의료진의 묵인과 방기 속에 계속돼왔다.

경찰에 따르면 '분주(나누어 주사) 관행'은 1993년 이대목동병원 개원시부터 있었고 이는 당시 박 교수 등이 환아 한 명에게 1주일에 주사제 2병만을 처방하면서도 간호사에게는 매일 투여하라는 지시를 하면서 발생했다. 주사제 2병으로 7일을 투여하면서 나눠쓰기 관행이 생겼다는 것이다.

2010년 처방량과 투약량이 일치해야하는 국제의료기관평가인증(JCI) 기준을 충족하기 위해 박 교수와 조 교수는 처방 내용을 환아 1인당 매일 1병씩 투약하는 것으로 변경했지만, 실제 간호사들은 계속해서 주사제 한 병을 나눠 여러 환아에게 투약했다. 이 과정에서 박 교수와 조 교수는 이를 바로잡지 않고 오히려 관행을 묵인했다.

나아가 경찰 조사 결과, 이들은 처방을 바꾼 2010년부터 건강보험심사평가원에 투여일마다 환아 한 명당 주사제 한 병을 쓴 것처럼 청구했다. 의료비를 허위로 청구한 것이다. 심평원은 2017년까지 병원이 청구하는 의료비를 모두 인정해오고 있었다.

경찰은 "이번 사건은 신생아중환자실 내 오래된 위법한 관행을 묵인하고 방치한 관리·감독자의 중대한 과실과 환자 안전의 기초가 되는 의사의 감염교육 미실시, 의료진 중 누구도 약물의 사용지침조차 읽지 않을 정도의 무책임한 태도 등에서 비롯됐다"며 "앞으로 유사한 사안이 다시는 발생해서는 안될 것"이라고 강조했다.

광수대 의료수사팀은 지난해 12월18일 서울 양천경찰서에서 해당 변사사건 기록을 모두 넘겨 받아 수사를 시작했다. 

피의자 7명을 비롯해 이대목동병원 현재 및 과거 의료진 65명을 조사했고 보건복지부·식약처·학회 등 전문기관에 감정·자문을 총 37차례 받았다.

두 차례 이뤄진 압수수색을 통해 피해자 진료기록과 과거 신생아중환자실 진료기록, 이대목동병원 감염관리자료 및 자체 규정 및 병원 CCTV와 함께 피의자들의 휴대폰, 의료기기 등을 확보, 관련 자료를 분석했다.

한편, 중환자실 감염관리를 소홀히 해 신생아 4명을 사망케 한 혐의를 받는 서울 이대목동병원 의료진 3명을 '증거인멸의 우려가 있다'며 법원이 구속한 것과 관련, 의료계가 강력히 반발했다.

특히 의료사고에 대한 구속수사가 이례적인 만큼 앞으로 의료계에 파장이 클 것으로 예상된다.

대한의사협회는 4일 "죄형법정주의 대원칙과 법률명확성의 원칙을 무시한 이번 구속영장 발부에 결연히 불복하며, 의료진에 대한 비합리적 마녀사냥을 당장 멈출 것을 강력히 촉구한다"며 "의료현장에서 일어나는 모든 일들의 책임을 의료인에게 떠넘긴다면 아무도 의료현장을 지킬 수 없다"고 주장했다.

의협은 또 "진짜 범인은 뒤에 숨어서 여론을 잠재우기 위해 의료인을 희생양 삼고 있다. 열악한 의료환경과 불합리한 의료제도, 기형적 의료시스템, 그 대전제가 개선되지 않고 그대로라면 제2 제3의 이대목동병원 사태는 계속될 것"이라며 "관리감독을 소홀히 했다고 한다면 보건복지부와 병원장까지 구속해야 타당하지 않겠는가"라고 반문했다.

의협은 16개 시도의사회, 대한의학회, 대한전공의협의회, 대한소아청소년과의사회, 전국의과대학교수협의회 등을 포함한 의협 산하 단체들과의 의견조율 하에 우리가 할 수 있는 모든 일들을 다할 것이라고 강조했다.

대한전공의협의회, 간호사연대, 행동하는간호사가 모여 꾸린 이대목동 대책위원회는 구속영장 발부에 따른 입장을 발표하고 "법원은 무엇을 근거로 의료인 3명이 증거를 인멸할 수 있다고 판단했는 지 구체적으로 설명하라"면서 "법원은 사건발생 후 4달여간 삶의 터전인 병원을 지키며 진료와 간호에 성실히 임해 온 의료진들에게 어떻게 도주의 우려가 있다는 것인지 명확히 밝힐 것"을 촉구했다.

대책위는 또 검·경이 의학적, 과학적 근거에 기반한 수사를 통해 납득할 수 있는 감염의 경로를 밝혀내야 한다고 목소리를 높였다.
   
대책위는 "경찰과 검찰은 의학적, 과학적 근거에 기반한 수사를 통해 납득할 수 있는 감염의 경로를 밝혀내야 한다"면서 "신생아 4명이 연달아 사망한 초유의 사태에서 제대로 된 진상 규명만이 이같은 비극의 재발을 막고, 의료시스템을 한 단계 발전시킬 것"이라며 경찰이 수사내용을 조속히 밝힐 것을 촉구했다.

대책위는 "의료진은 의료진의 책임 소재가 분명한 부분에 대해서만 책임을 져야 한다. 일개 간호사에게 병원과 심평원, 보건복지부를 상대로 관행을 바꿀 권한은 존재하지 않는다"며 "감염관리의 총 책임자는 이대목동병원 감염관리실장과 이대목동병원장이며, 이를 감독하는 주체는 복지부"라고 지목했다.

그러면서 "총 책임자들은 쏙 빠지고 상대적 약자만을 처벌하려는 현재의 수사방식은 인정할 수 없다"며 복지부의 재발방지책 마련을 촉구했다.

대한간호사협회도 이날 입장자료를 내고 "그동안 입건된 간호사들은 수사에 성실히 임해왔고 증거인멸의 시도도 전혀 없었음에도 법원이 수간호사에 대한 구속영장을 발부한 것은 불구속수사의 원칙에 반하는 것으로 이는 매우 부당한 처사"라고 비판했다.

간호협회는 "향후 입건된 간호사들이 정당하고 합법적으로 수사와 재판을 받을 수 있도록 적극적으로 대처할 것"이라며 "최근 이 사건과 관련해 확인되지 않은 사실이 유포되는 것에 대해서도 엄중 대응할 것"이라고 밝혔다.

한편 서울남부지법 이환승 영장전담 부장판사는 이날 새벽 업무상 과실치사 혐의를 받고 있는 신생아중환자실 주치의 조수진(45) 교수와 박모 교수, 수간호사 A씨에 대해 "증거인멸의 우려가 있다"며 구속영장을 발부했다. 6년차 간호사 B씨에 대한 구속영장은 기각됐다. 증거인멸과 도주우려가 없다는 이유다.

◆ 제 3기 상급종합병원 지정 명단(총 42기관)

△ 서울권(13)
- 강북삼성병원, 건국대학교병원, 경희대학교병원, 고려대학교의과대학부속구로병원, 삼성서울병원, 서울대학교병원, 연세대학교의과대학강남세브란스병원, 재단법인아산사회복지재단서울아산병원, 중앙대학교병원, 학교법인고려중앙학원고려대학교의과대학부속병원(안암병원), 학교법인가톨릭학원가톨릭대학교서울성모병원, 학교법인연세대학교의과대학세브란스병원, 한양대학교병원

△ 경기 서북부권(4)
- 가톨릭대학교인천성모병원, 길병원, 인하대학교의과대학부속병원, 순천향대학교부속부천병원

△ 경기 남부권(4)
- 고려대학교의과대학부속안산병원, 분당서울대학교병원, 아주대학교병원, 한림대학교성심병원

△ 강원권(1)
- 연세대학교원주세브란스기독병원

△ 충북권(1)
- 충북대학교병원

△ 충남권(3)
- 단국대학교의과대학부속병원, 충남대학교병원, 순천향대학교부속천안병원

△ 전북권(2)
- 원광대학교병원, 전북대학교병원

△ 전남권(3)
- 전남대학교병원, 조선대학교병원, 화순전남대학교병원

△ 경북권(5)
- 경북대학교병원, 계명대학교동산병원, 대구가톨릭대학교병원, 영남대학교병원, 칠곡경북대학교병원

△ 경남권(6)
- 학교법인인제대학교부산백병원, 경상대학교병원, 고신대학교복음병원, 동아대학교병원, 부산대학교병원, 양산부산대학교병원