[종합] ‘추적60분’ 삼성생명의 이상한 암 보험료 지급 기준… 화해각서 강요하는 손해사정사

(톱스타뉴스 진병훈 기자) 8월 23일 ‘추적60분’에서는 국내 보험업계 1위 기업으로 손꼽히는 삼성생명의 이상한 암 보험료 지급 기준과 화해각서를 요구하는 손해사정사의 충격적인 실태를 추적했다. 삼성생명의 보험 증권에는 “가족사랑과 이웃사랑을 실천해 고객 한분 한분을 소중히 생각하며 업계 최고의 위상에 걸맞은 서비스로 든든히 믿음을 주겠다”고 약속하고 있다. 그런데 이 약속을 믿고 삼성생명 암 보험에 가입한 암 환자들은 크게 분노하고 있다.

지난 5일, 서울 한복판에 100여 명의 상복을 입은 사람들이 꽃상여를 들고 나타났다. 이들은 삼성생명을 향해 “암 환자의 암 입원 보험금을 약관대로 지급하라.”고 목소리를 높였다. 국내 보험 업계 1위 기업인 삼성생명이 암 보험금을 지급하지 않고 있다는 주장이다. 삼성생명 암 보험자 이정자 씨는 요양원 내에 위치한 작은 방에서 암 투병을 하는 일은 불가능했다. 결국 6개월의 항암 치료 기간 동안 요양병원에 입원할 수밖에 없었다.

무려 4개의 암 보험에 가입했기 때문에 돈 걱정은 없었다고 한다. 추가로 가입한 다른 보험사에서는 이정자 씨에게 하루 20만 원씩 177일의 요양 입원 병원비를 지급해 줬다. 보험 약관에 따라 요양 병원 입원을 암의 치료를 ‘직접’ 목적으로 본 것이다. 그런데 삼성생명 약관에도 동일한 규정이 있지만 지급하지 않았다. 삼성생명은 요양 병원 치료를 ‘직접’ 치료로 인정하지 않았다고 한다. 그렇다면 이정자 씨가 요양 병원에서 치료받은 것은 무엇일까?

당시 요양병원 담당의가 작성한 소견서에는 종양치료제, 면역 자극제 등이 치료에 쓰였다고 쓰여 있다. 그중 압노바비스쿰이라는 의약품은 식약처에 정식 등록된 종양 치료제였다. 요양 병원에 입원해 암 치료에 크게 도움을 받았다는 것이 이정자 씨의 주장이다. 그런데 이상한 것은 해당 요양병원에서 동일한 치료를 받고 삼성생명 암 보험금을 지급받은 환자가 있었다. 삼성생명 암 보험 지급 기준은 대체 무엇일까?

삼성생명에서 15년째 근무하고 있는 한 보험설계사는 “직접 치료와 간접 치료가 어떤 것인지 구체적으로 명시를 하거나 약관 사진을 찍어서 교육한 적은 없다. ‘직접’에 대해서는 직접 치료가 아닐 때 지급하지 않는 것으로 안다.”고 말했다. 그러나 ‘직접’ 치료가 무엇인지 정확하게 정리하지 못했다. 삼성 직원들조차 ‘직접’의 개념을 정의하지 못하는 것이다. 삼성생명 암 보험에 가입한 김근아 씨 역시 이정자 씨와 사례가 비슷했다.

김근아 씨는 삼성생명에 입사해 보험설계사로 근무하기도 했다. 삼성생명 총 3개의 암 보험에 가입하고 꼬박꼬박 암 보험료를 납입했다. 암 수술 직후 18일간 입원했던 요양 비용을 삼성생명에게 청구했고 모두 지급받았다. 그런데 방사선 치료를 받으며 재입원한 기간에 관해서는 보험료 지급을 거부당했다. 요양 병원의 치료는 암의 ‘직접’ 치료로 볼 수 없다는 이유였다. 삼성생명 측의 보험금 부지급 사항에 대해 손해사정사가 찾아왔다.

김근아 씨는 손해사정사에게 삼성생명 보험 약관에 대해서 캐물었으나 돌아오는 대답은 ‘직접’ 치료에 해당되지 않는다는 것이었다. 4년째 보험료를 지급받지 못하고 있는 김근아 씨는 삼성생명에 대한 배신감이 너무 컸다. 암의 ‘직접’ 치료에 대한 용어는 전문가들 사이에서도 논란이 되고 있다. 정형준 인도주의실천의사협회 사무처장은 “직접 치료라는 게 어디 있나? 치료는 치료다. 간접 치료라고 말한다면 직접 치료에 대한 반대 개념이 아니라 대중적인 치료들을 말한다.”고 설명했다. 

의학적으로, 병원에서 의사가 직접 처방하거나 진단하지 않는 치료들 환자 스스로 하는 것이 간접 치료라는 것. 즉 직접 치료라는 의학적 개념이 없다는 것이다. 직접 치료라는 것은 결국 보험업에서 자기들이 규정해서 만들었다는 것이다. 삼성생명 암 보험자 가입자들은 또 다른 의혹을 제기하고 있다. 공정해야 할 손해사정사들이 이상한 거래를 하고 있다는 것이다. 이미화 삼성생명 암 보험 가입자는 암 투명을 한 지도 벌써 13년째다.

그녀는 2004년경 가입한 삼성생명 암 보험을 통해 2천만 원가량 지급을 받아 무사히 수술을 마쳤다. 그런데 암이 재발한 이후 방사선과 항암 치료를 반복하는 중이다. 2014년부터 항암 치료로 인한 극심한 고통을 줄이기 위해 요양병원에 입원했고 삼성생명에 보험금을 청구했다. 그런데 2016년 병원으로 찾아온 손해사정사가 내민 것은 화해 신청서였다. 해당 문서에는 그녀가 청구한 금액 모두 절반만 지급받고 향후 이의를 제기하지 않다는 내용이 들어 있었다.

손해사정사가 일명 화해 신청서를 강요하는 것은 문제가 안 되는 것일까? 박기억 변호사는 “손해사정사는 보험금 산정까지 할 수 있다.”고 설명했다. 김근아 씨는 손해사정사가 면담 이후 작성한 손해사정서를 보여줬다. 스스로 암의 잔존 종양이 없다는 내용이 들어 있었다. 이 손해사정서는 김근아 씨의 본 병원 소견서에 앞서 두 달이나 앞서 작성된 것이었다. 해당 손해사정서를 처리한 손해사정 업체를 찾아갔으나 제작진과의 인터뷰를 회피했다. 손해사정서가 허위로 작성한 정황이 드러난 것이다.

3년 전 유방암 진단을 받고 치료 중인 박보경 씨는 항암 치료에 대한 부작용으로 인해 요양병원에 입원했지만 ‘직접’ 치료가 아니라는 이유로 보험료를 지급받지 못했다. 박보경 씨는 손해사정서를 읽던 중 황당한 내용을 발견했다. 손해사정서에 포함된 의료 자문 회신에는 대형 병원에서 항암 치료 중인 박보경 씨에게 추가 치료가 필요 없다는 소견이 적혀 있었다. 당시 박보경 씨에게 암의 직접 치료가 필요하다는 요양 병원의 소견과 다른 내용이었다. 

해당 문서에는 의료 자문의의 이름은 없고 소속 병원과 지칭만 적혀 있었다. 제작진은 해당 문서를 단서로 의사를 찾아보려고 했지만 찾을 수가 없었다. 삼성생명에 정보공개도 요청해 봤지만 ‘담당의사와 피보험자 모두의 동의 없이 제공이 불가하다’는 답변을 보내왔다. 삼성생명서비스 관계자는 “의료 자문의 선정 과정에도 문제가 있다”고 고백했다. 의료 자문 결과를 보험사에 유리하게 적어주는 의사한테만 가고 있다는 것이다. 

삼성생명의 손해사정 업무를 맡고 있는 삼성생명서비스의 재무제표를 확인해 보면 삼성생명서비스 지분율의 99.78%는 삼성생명이 차지하고 있다. 대표이사는 지난해까지 삼성생명 부사장을 역임한 인물이다. 손해사정사들이 삼성생명의 눈치를 보는 구조라는 것이다. 논란이 거세지자 국민권익위원회는 ‘보험피해 방지 제도 개선 권고안’을 내놓았다. 그리고 금융감독원에서 ‘직접’ 치료에 대한 명확한 정의를 내리고 적용 기준을 내릴 것을 권고했다.

금융감독원은 개선안을 내놓았으나 뜻밖의 내용이 들어 있었다. 보험 상품 명칭에 ‘직접’이라는 단어를 넣어 가입자의 혼란을 막겠다는 것뿐, ‘직접’의 정확한 정의를 내리지 않은 것이다. 2014년 삼성생명 암 보험 약관은 2013년에 없던 ‘직접’이라는 단어가 들어갔고 문맥 구조도 달라졌다. 금융감독원의 개선안 발표 후 국내 보험사 중 31곳이 약관을 변경했다. 이 개선안이 오히려 보험사에게 보험금을 부지급하는 명분을 줬다는 지적이 나오는 것이다.

KBS1 ‘추적60분’은 매주 금요일 밤 10시 50분에 방송된다.