악성림프종, 혈액암 종류 중 하나…‘항암치료 후 완치 확률은?’

정의

림프조직 세포가 악성으로 전환되어 과다증식하며 생기는 종양을 말하며, 림프종에는 호지킨림프종과 비호지킨림프종(악성림프종)이 있습니다. 비호지킨림프종(악성림프종)은 특징적 소견을 가지는 호지킨림프종을 제외한 나머지 악성림프종을 모두 포함합니다.

종류

여러 분류법이 있으나 면역표현형과 세포계열에 따른 WHO분류법을 최근에 사용하고 있습니다.

발생부위

· 개요

혈액세포의 하나인 림프구가 과다증식하며 종양을 만드는 것으로, 주로 림프구들이 모여 있는 림프절에서 발병하나 림프가 아닌 조직에도 발병합니다. 림프절이나 실질장기를 침범하고 질병이 일정한 연결계통이 없이 일어나며, 다발성으로 나타납니다.

· 림프절의 해부학적 위치 및 구조

모세관을 흐르는 혈액은 조직에 산소를 공급한 후 대부분 세정맥을 거쳐 심장으로 되돌아갑니다. 모세관 혈액의 10% 정도는 림프관과 연결되어 림프액이 우측 림프관, 흉관으로 모여 각각 우측, 좌측 쇄골하정맥을 통해 심장으로 되돌아갑니다.

림프관은 림프절의 위치를 표시한 그림과 같이 전신에 골고루 분포되어 있으며 곳곳에 철도의 간이역처럼 림프절이 있습니다. 림프절은 원형 또는 완두콩 모양인데 여과기능을 하며 림프절에는 림프구가 풍부합니다.

· 림프절의 기능

림프절은 간질액 또는 림프에 있는 미생물을 여과하는 역할을 합니다. 피질에는 B림프구, 내피질에는 T림프구, 수질에는 T와 B림프구, 형질세포, 대식구가 있으며 이 세포는 각자의 독특한 기능을 합니다.

관련통계

2017년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2015년에 우리나라에서는 214,701건의 암이 발생했는데, 그 중 악성 림프종은 남녀를 합쳐서 4,667건으로 전체 암 발생의 2.2%를 차지했습니다.
남녀의 성비는 1.4 : 1로 남자에게 더 많이 발생했습니다. 발생 건수는 남자가 2,693건, 여자가 1,974건이었습니다. 남녀를 합쳐서 연령대별로 보면 70대가 23.1%로 가장 많았고, 60대가 20.7%, 50대가 19.0%의 순이었습니다.

(보건복지부 중앙암등록본부 2017년 12월 발표 자료)

위험요인

명확한 발생원인을 밝힐 수 없는 경우가 많으며, 일부에서는 엡스타인바 바이러스(Epstein-Barr virus) 등의 바이러스와 비정상 면역조절이 원인이 되기도 합니다. 또한 면역결핍에서 림프종이 발생할 수 있으며, 장기 이식, 후천성면역결핍증, 선천성면역결핍증후군, 자가면역질환 등에서 발생빈도가 증가합니다. 선천적 혹은 후천적인 면역결핍은 중요한 위험인자 중 하나입니다. 바이러스 중에는 사람 T세포 바이러스(HTLV-1)에 의한 림프종, 후천성면역결핍바이러스와 연관된 림프종, 만성 C형 간염 연관성 림프종, 엡스타인바 바이러스와 연관된 버킷 림프종과 NK/T 림프종, 헬리코박터균과 연관된 말트 림프종 등이 있습니다.

면역결핍상태에서 림프종이 발생할 수 있으며, 장기 이식, 후천성면역결핍증, 선천성면역결핍증후군, 자가면역질환 등에서 발생빈도가 증가합니다.

선천적 혹은 후천적인 면역결핍은 중요한 위험인자 중 하나입니다. 장기이식 후에 면역억제 치료를 받는 환자의 림프종 발생은 잘 알려져 있으며 신장 이식 환자의 경우나 심장이나 조혈모세포이식 후에는 발생 위험성이 훨씬 높습니다. 쇼그렌증후군, 루푸스 그리고 류마티스관절염 등 다양한 자가면역질환이 악성림프종과 관련이 있습니다.

골수증식질환 등으로 항암화학요법이나 방사선 치료를 받은 경우 2차적으로 발생 위험이 높아질 수 있습니다.

예방법

악성림프종의 발생원인을 정확히 알지 못하기 때문에 예방하는 특별한 방법은 없습니다.

조기검진

특별히 권장하는 조기검진법은 없습니다.

일반적증상

전신증상으로 6개월 이상 38도 이상의 열이 나거나, 야간 발한, 체중감소 등이 올 수 있으며, 이를 B 증상이라고 합니다.

호지킨림프종은 주로 머리나 목 부위의 림프절종대가 잘 나타나고, 이 림프절은 서서히 자라며 통증이 없고 단단합니다. 종격동을 침범하는 경우 종괴가 커지면 기관지를 압박하여 기침이나 통증을 유발합니다. 반면 비호지킨림프종(악성림프종)은 말초 림프절 종대뿐만 아니라 여러 장기를 침범하는 경우가 많습니다. 침범 부위에 따라 다양한 증상이 나타나며 목이나 신체 일부분에 종괴를 형성하거나 통증이 생길 수 있고 소화기계에 침범하면 장폐색, 출혈, 천공 등이 생길 수 있습니다.

1917년 앤 아버의 분류에 따라 B증상으로 지정된 특징적인 증상들이 있는데 이 증상들은 병기나 치료의 방향의 결정에 기준이 됩니다.

· B증상에 포함되는 증상들로는

- 진단 6개월 전 동안 특별한 이유 없이 10% 이상 체중이 감소한 경우
- 특별한 원인 없이 38.6도 이상의 열이 지속될 경우
- 잠잘 때 옷이 흠뻑 젖을 정도의 야간 발한이 있는 경우입니다.

진단방법

종괴를 조직검사하여 진단합니다. 병리조직을 얻으면 기본적인 염색과 더불어 면역조직화학염색을 시행하여 종류를 구분하고, 분자유전학적 검사를 통하여 진단에 도움을 주는 경우도 있습니다.

진단 시 필요한 혈액 검사는 일반혈액검사(CBC), 혈청내 간기능검사 및 신기능검사 등이 있으며, 림프종 병기에 도움을 줄 수 있습니다. 특히, 혈청 젖산탈수소효소(LDH) 및 요산치의 증가는 종양의 크기를 반영하며 예후 예측에 도움을 줍니다.

흉부 X-선촬영에서 비정상 소견이 나타나면 흉부 전산화단층촬영(CT)으로 병기진단을 할 수 있습니다. 흉부 전산화단층촬영(CT)은 또한 방사선치료의 계획 수립과 림프종이 종격동, 심낭과 폐문부위를 침범했을 때 병의 치료 경과를 판단하는 데에 유용합니다.

복부 초음파 및 전산화단층촬영(CT)은 복부 및 골반의 림프종 침범 여부를 알아내기 위한 표준검사입니다. 림프종의 골수 침범 여부를 보기 위한 뼈스캔 및 골수천자 및 생검, 뇌척수액검사 등이 있습니다.

최근에는 양전자방출단층촬영(PET)을 이용한 전신 촬영이 병기 결정에 많은 도움이 되고 있습니다.

진행단계

일반적으로 앤 아버 병기법에 의하여 1, 2, 3, 4기로 분류하고, 체중감소, 고열, 발한 등의 유무에 따라 A, B로 세분합니다. 이러한 병기와 더불어 예후를 예측하는데 중요한 것은 나이, 전신활력상태, 젖산탈수효소(LDH), 림프 조직 외 종양의 수 등이며 이들의 인자를 가지고 점수를 환산하여 위험도와 생존예상기간을 예측할 수 있는데 이를 국제예후인자(International Prognostic Index, IPI)라 합니다.

감별진단

염증성 질환 등 양성질환에서도 림프절종대가 흔하므로 양성질환인지 암인지를 감별하는 것은 매우 중요합니다. 따라서, 비호지킨림프종(악성림프종)을 진단하는 데에 병리학적 조직검사가 필수입니다.

치료방법

치료는 림프종의 악성도와 종류에 따라 차이가 날 수 있습니다. 특히 비호지킨림프종(악성림프종)은 혈액암의 일종으로 수술이나 방사선치료나 수술과 같은 국소적 치료만으로는 재발이 쉽고 특히 방사선치료는 종양을 제거할 수 있는 용량을 사용하되 정상 장기에 손상을 주지 않아야 하는 어려움이 있습니다. 따라서 대부분 항암화학요법을 시행합니다. 또한 림프종의 세부 분류, 병변의 위치 및 병변의 수가 치료 방향의 설정에 중요합니다.

한가지 약제만으로 항암화학요법을 시행하면 재발하기가 쉬워 작용 기전과 독성이 다른 약제들을 조합한 복합항암화학요법을 시도합니다. 한편, 자가조혈모세포이식은 재발한 림프종에서 완치율을 높이는 효과가 있습니다.

저도, 고도, 중증고도의 분류는 암세포가 자라나는 속도로 구분합니다. 저도 악성도의 암세포는 자라는 속도가 느려 수년이 지나도 종괴의 크기가 크게 변하지 않는 경우도 있습니다. 따라서 종괴로 인한 증상이 없고 크기 변화가 뚜렷하지 않다면, 항암치료로 인한 부작용이 종양억제효과보다 신체에 미치는 영향이 안 좋을 수 있어 항암치료를 보류합니다. 반면 고도, 중증 고도 악성도의 암세포는 자라는 속도가 매우 빨라 수일 만에 종양이 온몸으로 퍼지게 되는 경우도 있어 진단 후 즉각적인 치료가 필요합니다. 세포독성항암제는 비정상적으로 빨리 자라는 세포를 정상세포와 다른 암세포로 인식하여 공격합니다.

항암치료 시 탈모, 점막염, 골수억제 등의 부작용이 발생하는 것은 모근세포, 점막세포, 골수세포가 성장속도가 빠른 편에 속하는 세포들이기 때문입니다. 따라서 매우 빨리 자라는 암세포는 세포독성항암제의 좋은 공격 대상이므로 매우 빨리 사멸되며, 일부에서는 완치가 가능합니다. 느리게 자라는 암세포는 세포독성항암제의 공격을 받아도 속도가 느리기 때문에 일부만 사멸되고 일부는 남아 지속적인 재발을 일으키므로 완치가 불가능한 경우가 많습니다. 이를 lymphoma paradox(림프종 역설)이라고도 합니다.

· 저도 악성림프종

국한된 병기를 가진 1, 2기의 저도 림프종은 국소방사선이 기본적인 치료법입니다. 병이 전신에 퍼진 3, 4기의 저도 림프종은 종양이 빠르게 커지거나 전신증상이 올 때까지 치료를 늦추기도 합니다.

치료약제는 플루다라빈, 클라드리빈과 같은 약제를 단독으로 쓰기도 하며, 복합항암요법을 시행하기도 합니다. 리툭시맵과 같은 B세포 항원에 대한 단클론항체를 이용한 치료도 좋은 성적을 보이며, 최근에는 리툭시맵에 방사선 동위원소를 붙인 약제도 사용합니다.

· 고도 악성 림프종

복합항암화학요법이 기본적인 치료이며, 병기가 낮다면 3~4회의 복합항암화학요법을 시행한 후 국소방사선치료로 종결하고, 전신적으로 침범한 3, 4기의 악성도가 높은 림프종은 6-8회의 복합항암화학요법으로 치료합니다.

국내에서 빈도가 제일 높은 미만성 거대B세포림프종은 복합항암화학요법의 표준인 CHOP 요법(사이클로포스파마이드, 아드리아마이신, 빈크리스틴, 프레드니손 요법)에 B세포 표면에 결합하는 단클론항체인 리툭시맵(rituximab)을 병합하여 치료하는 것이 장기생존율을 높일 수 있어 근래에 표준치료로 시행합니다.

고위험군의 악성림프종이나 재발한 후 구제화학요법에 반응을 보이는 악성림프종의 경우에 자가조혈모세포이식을 통해 생존율을 향상시킬 수 있습니다.

· 호지킨씨 림프종

1, 2기 병기는 대부분 항암화학요법과 방사선으로 완치가 가능하고 3기는 항암화학요법과 방사선 치료로 75% 정도가 완치 가능하며 4기는 항암화학요법으로 50% 이상 완치가 가능합니다. 재발하면 방사선치료가 일부 도움이 되며 이전에 사용하지 않은 구제항암요법을 사용하고 고용량항암요법을 하면 치료성적을 향상시킬 수 있습니다.

· 새로운 치료방법

복합항암화학요법을 기본으로 표적치료제를 병합하여 치료할 수 있습니다. B세포 계열의 림프종은 악성 B세포를 표적으로 하는 표적치료제인 리툭시맵이 대표적으로 쓰이는 약제이며 리툭시맵이 치료에 쓰이면서 예후가 크게 향상되었습니다. 이와 같은 표적치료제로는 여러 가지가 있는데, 각 질환마다 사용할 수 있는 표적치료제가 다릅니다. 호지킨림프종이나 역형성대세포림프종에서는 브렌툭시맙, 외투세포림프종에서는 이브루티닙 등이 현재 2차 치료로 사용되고 있습니다.

이러한 표적치료제는 암세포에만 나타나는 표적을 잡아내기 때문에 혈구 감소 등의 세포독성항암제 부작용이 비교적 약한 편입니다. 그러나 표적을 나타내지 않는 암세포도 있을 수 있기 때문에 표적치료제가 모든 경우에 효과적인 것은 아닙니다. 따라서 각 질환에 맞는 표적치료제를 사용해야 합니다.

최근 여러 암종에서 좋은 치료 효과를 보이고 있는 면역치료제는 암세포에 나타나는 면역항원을 잡는 약제로 림프종에서도 니볼루맙, 펨브롤리주맙, 이필리무맙 등의 면역치료제의 효과를 연구 중에 있습니다. 새로운 표적치료제나 면역치료제들이 연구 중에 있으며 이 약제들을 이용하여 치료하는 임상시험들도 전세계적으로 활발히 이루어지고 있습니다. 많은 신약들이 임상시험단계에 있으며, 표준 항암치료로 충분한 치료효과를 얻지 못한 경우 이러한 신약들을 이용한 임상시험에 참여하게 되는 경우도 있습니다.

치료의 부작용

치료의 부작용은 탈모, 구토, 피곤, 빈혈, 호중구 감소로 인한 감염이며 탈모는 대개 일시적입니다. 이중에 제일 위험한 것은 골수기능억제로 인한 감염의 증가이며, 폐렴, 패혈증 등은 심각한 부작용 중 하나입니다.

항암화학요법 또는 방사선치료 후의 장기적인 부작용으로는 치료와 연관된 2차성 암, 불임, 뼈의 무혈성 괴사 등이 있습니다.

표적치료제나 면역치료제는 혈구감소나 탈모, 구역 등의 부작용은 적으나 투약 시 오한, 발열 등의 증상이 흔히 나타날 수 있습니다. 이러한 투약 시 반응들은 대부분 항히스타민제 등을 이용하여 조절 가능합니다.

재발 및 전이

림프종 3, 4기의 25~30% 가량이 항암화학요법 후 관해를 얻었다가 재발하며 일부는 처음부터 초치료에 불응하여 완전 관해가 되지 않기도 합니다. 처음부터 반응하지 않았거나 치료 종결 후 1년 이내 재발한 경우는 추가적인 통상용량의 항암화학요법에는 잘 듣지 않으며 자가조혈모세포 이식으로 25~50%에서 완치됩니다. 1년이 지나 재발하면 통상용량의 항암화학요법에 다시 관해를 얻으나 장기적으로는 재발이 많아 자가조혈모세포 이식을 추천하는 경우가 많습니다.

항암화학요법 후 국소적으로 재발한 일부 비호지킨림프종(악성림프종)은 방사선치료를 할 수도 있습니다. 방사선치료 후 재발한 경우는 표준화학요법으로도 좋은 성적을 보이기도 합니다.

치료현황

최근 신약개발 및 치료법의 향상으로 비호지킨림프종(악성림프종)을 비롯한 혈액암의 치료 성적이 향상되었습니다. 이 중 특히 주목할 만한 요인은 항 B세포 항체인 리툭시맵(rituximab)의 도입과 적응증 확대로 인한 생존률의 향상입니다. 비호지킨림프종(악성림프종) 중 가장 큰 비중을 차지하는 미만성B세포 림프종(diffuse large B cell lymphoma)에서는 리툭시맵을 추가한 R-CHOP 요법이 표준치료이며 버킷 림프종, 여포성 림프종, 외투세포 림프종, 변연부세포 림프종 등 대다수의 B세포 림프종에서 점차 그 적응증이 확대되고 있습니다.

가장 중요한 예후 인자들로 구성된 국제예후인자(International Prognostic Index, IPI)에 따른 치료 성적은 다음과 같습니다.

또한, 최근 R-CHOP 요법으로 치료를 받은 환자들을 대상으로 개정한 국제예후인자(revised IPI, R-IPI) 분류에 따른 치료 성적은 다음과 같습니다.

비호지킨 림프종은 수많은 종류의 질환이 있으며 각 질환에 따라 진단, 치료법, 치료 성적이 매우 다양합니다. 여기에서는 대표적인 질환인 거대미만성 B세포림프종의 치료 현황에 대하여 알아보았으나 그 외 각 림프종의 세부분류별로 치료 성적은 크게 달라집니다. 일반적으로 B세포 림프종과 비교하여 T세포 림프종이 질환의 악성도도 높고 재발률이 높아 장기 생존률이 낮습니다. 고위험군 비호지킨림프종(악성림프종)에서는 적극적 치료로 고용량 항암치료 및 자가조혈모세포이식을 고려할 수 있으며, 최근에는 새로운 표적치료제 및 새로이 개발된 항암제들이 도입되어 이들을 이용한 임상시험이 활발히 진행되고 있습니다. 따라서 각 질환의 예상 치료 성적과 구체적 치료 계획에 대해서는 담당 의사와 상의하십시오.

일상생활 가이드

비호지킨림프종(악성림프종)은 입원치료보다 외래치료가 많습니다. 외래치료의 경우 다음을 주의하십시오.

열이 나면 주의하셔야 합니다. 담당 의사로부터 항생제를 처방받았다면 곧바로 복용하십시오. 면역기능 저하로 인한 감염증(폐렴, 패혈증 등)이 생겼다면 항생제 주사 투여가 필요할 수 있으므로 환자의 상태가 좋지 않을 때에는 담당 의사나 통원하는 병원으로 연락하거나 외래 혹은 응급실로 내원하십시오.

투여한 항암제에 의해 폐렴이 생겨 기침, 미열, 숨이 차는 증상이 생길 수 있습니다. 그런 경우 빨리 외래 진찰을 받거나 담당 의사에게 연락하십시오. 스테로이드제의 투여가 필요한 경우가 있습니다.

비호지킨림프종(악성림프종)의 치료를 받으면 감염에 대한 저항력이 떨어지므로 합병증으로 수포(물집)와 통증을 동반하는 발진인 대상포진이 쉽게 나타납니다. 또한 대상포진이 심해지는 경우가 종종 있는데, 심해지면 통증이 오랫동안 지속됩니다. 대상포진은 신속하게 치료하면 중증화를 예방할 수 있습니다. 담당 의사에게 연락하거나 피부과 의사의 진찰을 받으십시오.

금연하십시오. 담배를 피우면 폐의 감염증과 항암제에 의한 폐 장애가 일어나기 쉬우므로 항암화학요법의 효과를 충분히 볼 수 없습니다.

항암치료 후 약 1~2주가 경과하면 백혈구 감소가 일어나 감염에 취약해지므로 이때 약 1주간은 음식을 익혀서 드십시오.

관해에 접어들어 치료가 순조롭게 종료되어도 재발할 우려는 항상 있습니다. 또한 방사선요법과 항암제에 의한 장기적 영향에 대해서도 계속해서 관찰할 필요가 있습니다.

암 치료를 앞둔 환자에게 필요한 사전 준비사항에서부터 암 질환에 따르는 증상과 치료 과정에서 맞닥뜨리는 문제들에 대처하는 요령, 몸과 마음을 다지고 관리하는 방법, 보완, 대체요법에 대한 올바른 접근 방식까지 암을 극복하며 살아가기 위해 알아두어야 할 점들을 정리해보면 다음과 같습니다.

식생활 가이드

영양은 암 치료에서 중요한 부분입니다. 치료 전, 치료 중, 그리고 치료 후 올바른 음식 섭취는 기분을 띄워 주고 활력을 키워줍니다. 암 치료 과정을 버텨내고 온갖 부작용을 이겨내어 건강을 회복하도록 해 주는 올바른 식사 요령을 알아보겠습니다.