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[사건일지] ‘이대목동병원 신생아 집단사망’ 원인 밝혀지며 ‘주치의’ 등 의료진 7명 ‘구속기소’ 재판 넘겨져

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(톱스타뉴스 장영권 기자) 지난해 이대목동병원에서 신생아 4명이 연이어 사망한 사건과 관련해 신생아 중환자실 주치의 조수진 교수 등 의료진 7명이 재판에 넘겨졌다. 

현직 의료진이 병원 내 감염으로 인해 구속 상태로 재판에 넘겨진 첫 사례다.

서울남부지검 환경보건범죄전담부(부장검사 위성국)는 신생아 사망 사건의 책임이 있는 조 교수 등 의료진 피의자 7명 전원을 업무상과실치사 혐의로 기소했다고 29일 밝혔다. 

박모 교수와 수간호사 A씨 등 2명은 구속기소, 조 교수 등 5명은 불구속 상태로 재판에 넘겨졌다. 

검찰에 따르면 간호사들은 주사제 1인 1병의 원칙을 무시하고 스모프리피드(지질영양제) 1병을 주사기 7개로 나눠 투약해 영양제를 시트로박터프룬디균에 오염시켰으며, 상온에 최대 8시간 이상을 놓고 균이 증식되도록 방치한 혐의를 받고 있다.

‘이대목동병원 신생아 집단사망’ 원인 밝혀지며 ‘주치의’ 등 의료진 7명 ‘구속기소’ 재판 넘겨져 / 뉴시스
‘이대목동병원 신생아 집단사망’ 원인 밝혀지며 ‘주치의’ 등 의료진 7명 ‘구속기소’ 재판 넘겨져 / 뉴시스

또 의사와 수간호사는 간호사들이 예방 수칙을 잘 지키는지를 제대로 관리·감독하지 않은 책임도 받고 있다.

의료계는 해당 사건의 수사를 '꼬리자르기식 수사'로 규정하고 병원장과 이대목동병원을 제대로 관리하지 못한 보건복지부 등의 책임부터 따져야 한다고 주장해왔다. 

이에 대해 검찰은 "해당 사건이 낮은 의료수가와 이로 인한 의료인력 부족에서 비롯됐거나, 영양제 투여는 간호사의 업무이므로 의사에게 관리·감독 책임이 없다는 견해가 있어 다양한 방면에서 추가 조사를 진행했다"며 "하지만 오히려 간호사와 이를 관리·감독할 의사·수간호사의 감염에 관한 경각심 부재, 감염 예방을 위한 책임감 결여 등에서 비롯된 것으로 보인다"고 반박했다. 

앞서 지난해 12월16일 이대목동병원 신생아 중환자실 환아 4명이 인큐베이터 안에서 치료를 받던 중 오후 9시32분께부터 오후 10시53분 사이 순차적으로 숨졌다.

사건을 수사한 서울경찰청 광역수사대는 국립과학수사연구원의 부검결과와 질병관리본부의 역학조사 결과 등을 바탕으로 사망 원인이 시트로박터프룬디균에 의한 패혈증이라고 결론 내렸다. 

경찰은 지난 10일 조 교수 등 7명을 기소의견으로 검찰에 송치했다.

[사건일지] 이대목동병원 ‘신생아 집단사망’ 사건 수사 일지


◆ 2017년

△ 12월16일
- 이대목동병원 신생아 중환자실 환아 4명 집단사망 발생
- 오후 5시30분 A환아 첫 이상증세 발현
- 오후 9시32분~10시53분 81분 사이 신생아 4명 동시다발 사망

△ 12월17일
- 이대목동병원 정혜원 병원장 및 신생아 중환자실 의료진 기자회견, “매우 이례적인 사고…사망원인 모르겠다”
- 서울지방경찰청 광역수사대 의료사고전담조사팀 구성

△ 12월18일
- 국립과학수사연구원 사망 신생아 부검 1차 부검소견 발표
“신생아 소·대장에서 가스팽창, 완전정맥영양(TPN)치료 공통점”
- 보건복지부 산하 질병관리본부, 역학조사 시작

△ 12월19일
- 경찰, 이대목동병원 신생아중환자실·전산시스템실·의무기록실·의료진 사무실 등 10곳을 압수수색
- 신생아중환자실 인큐베이터기기와 관리대장, 수액세트·약물투입기 등 의료기구, 신생아 의무기록, 의료진 14명의 진료사무 수첩과 휴대전화, 병원 내 폐쇄회로(CC)TV 등 4박스 분량의 자료 확보
- 질병관리본부 “사망 신생아 3명 혈액에서 항생제 내성균 시트로박터 프룬디(Citrobacter freundii)균 검출”

△ 12월20일
- 서울남부지검 환경보건범죄전담부, 의사 출신 장준혁 대구지검 검사(36·변호사시험 1기) 합류한 전담수사팀 구성

△ 12월22일
- 신생아 중환자실 소속 수간호사 1명, 약제실 약사 1명 참고인 조사

△ 12월24일
- 경찰 “신생아 4명 집단사망 닷새 전 사망 환아 1명 로타바이러스 양성반응 확인하고도 격리 안 해”

△ 12월26일
- 신생아 중환자실 소속 간호사 1명, 간호기능원 1명 참고인 조사
- 질병관리본부 “사망한 신생아 4명에 투여된 주사제에서도 시트로박터 프룬디균 검출”

△ 12월27일
- 신생아 중환자실 소속 전공의 1명, 간호사 1명 참고인 조사, 첫 전공의급 의료진 소환

△ 12월28일
- 경찰, 이대목동병원·세브란스병원 등 대학병원 5곳 2차 압수수색
- 감염관리 관련 대장과 관련자료, 12명 환아들에 대한 의무기록 확보

△ 12월29일
- 신생아 중환자실 소속 전공의 1명 간호사 2명 참고인 조사

△ 12월30일
- 신생아 중환자실 소속 간호사 2명 참고인 조사

△ 12월31일
- 경찰, 간호 면허 및 학위 소지 과학수사계 검시관 협력 수사


◆2018년

△ 1월2일
- 경찰, 신생아 중환자실 소속 1년차 전공의 1명, 간호사 1명 참고인 조사

△ 1월3일
- 경찰, 신생아 중환자실 소속 1년차 전공의 1명, 수간호사 1명 참고인 조사 

△ 1월4일
- 경찰, 신생아 중환자실 소속 1·2년차 전공의 2명 참고인 조사

△ 1월5일
- 경찰, 신생아 중환자실 소속 전공의 2명 참고인 조사

△ 1월6일
- 경찰, 신생아 중환자실 소속 1·3년 전공의 2명 참고인 조사

△ 1월8일
- 경찰, 약사 1명 참고인 조사

△ 1월9일
- 경찰, 신생아 중환자실 소속 간호사 2명 참고인 조사

△ 1월10일
- 경찰, 신생아 중환자실 소속 간호사 2명 참고인 조사

△ 1월11일
- 경찰, 신생아 중환자실 소속 박은애 교수(전 주치의) 1명, 간호사 2명 참고인 조사. 첫 교수급 의료진 소환

△ 1월12일
- 경찰, 오전 10시 국립과학수사연구원 사망 원인 발표
- '시트로박터 프룬디(Citrobacter freundii)균' 감염(패혈증)으로 인한 사망 추정
- 주치의 조수진 교수·전공의1명·수간호사1명·간호사 2명 등 핵심 의료진 5명 업무상 과실치사 혐의 입건 예정

△ 1월12일
- 경찰 "당직 간호사 2명, 사고 전날 지질영양제 1병 분할 투약 확인"

△ 1월16일
- 경찰, 신생아 중환자실 소속 조수진 교수(주치의) 1명 피의자 조사

△ 1월19일
- 경찰, 신생아 중환자실 소속 당직 간호사 2명 피의자 조사

△ 1월19~26일
- 보건복지부, 이대목동병원 긴급 현지조사 실시…"보험급여 부당청구 사실 확인할 것"

△ 1월23일
- 경찰, 신생아 중환자실 소속 조수진 교수 등 핵심 관계자 8명 압수수색 실시

△ 1월24일
- 경찰 "당직간호사, 지질영양제 분할해 20도 넘는 상온에서 5~8시간 보관한 정황·증언 확보"

△ 1월25일
- 경찰, 신생아 중환자실 소속 당직 전공의 1명 피의자 조사

△ 1월26일
- 경찰, 신생아 중환자실 소속 조수진 교수(주치의) 1명 피의자 조사

△ 2월1일
- 보건복지부 "이대목동병원 지질영양제 분할투약 후 요양급여 부당청구 사실 확인"

△ 2월8일
- 이대목동병원, 사망사고 책임 인정 후 유족에 사과

△ 3월4일
- 경찰 "주사제 준비 단계서 오염 발생했을 개연성 있다는 조사 결과 전달"
- 사망 전날 오염된 지질영양제 투여로 패혈증 유발
- 지질영양제, 수액세트-'쓰리웨이'-주사기-필터 거쳐 투여되는 과정서 오염

△ 3월30일
- 경찰, 신생아 중환자실 소속 조수진 교수(주치의), 박은애 교수(전 주치의), 수간호사, 6년차 간호사 등 4명 구속영장 신청

△ 3월30일
- 서울남부지검 환경보건범죄전담부, 신생아 중환자실 소속 조수진 교수(주치의) 등 4명 구속영장 청구

△ 4월3일
- 서울남부지법, 신생아 중환자실 소속 조수진 교수(주치의) 등 4명 구속 전 피의자심문(영장실질심사)

△ 4월4일
- 서울남부지법, 신생아 중환자실 소속 조수진 교수(주치의), 박은애 교수(전 주치의), 수간호사 등 3명 구속영장 발부

△ 4월6일
- 경찰, 오전 10시 신생아 집단 사망사건 수사 결과 발표

- 신생아 중환자실 소속 조수진 교수(주치의), 박은애 교수(전 주치의), 수간호사, 1년차 간호사, 6년차 간호사, 전공의, 전 주치의 등 7명 기소 의견으로 검찰 송치 (10일 예정)
- 경찰 "주치의, 교수 등의 감염 관련 간호사 관리·감독 부실로 신생아 4명이 감염돼 사망"    

△ 4월29일

- 검찰, 박모 교수와 수간호사 A씨 등 2명은 구속기소, 조 교수 등 5명은 불구속 상태로 재판에 넘겨졌다.


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